Seguro de saúde privado: “Decidimos deliberadamente não usar eGK”

Embora a digitalização do sistema de saúde seja frequentemente caracterizada por debates sobre os desafios do seguro de saúde legal, muitas pessoas continuam a perguntar o que significa a mudança digital para os cerca de 8,7 milhões de segurados privados na Alemanha. Falámos com Christian Hälker, diretor-gerente da Associação das Empresas Privadas de Seguros de Saúde, sobre a digitalização do sistema de saúde.

A digitalização do sistema de saúde está a progredir. Qual é a posição do seguro de saúde privado (PKV) aqui, especialmente com projetos como registros eletrônicos de pacientes (ePA) e prescrições eletrônicas?

Quase todas as grandes seguradoras de saúde privadas estão agora ligadas à infra-estrutura telemática (TI) e, portanto, cobrem cerca de 80 por cento do mercado para pessoas totalmente seguradas. Ao contrário do seguro de saúde legal (GKV), não existe qualquer obrigação legal de apresentar um pedido dentro de um determinado período.

Nossa empresa pode decidir por si mesma se deseja começar com prescrição eletrônica ou ePA. Muitas pessoas começaram a usar receitas eletrônicas porque os segurados tiveram um efeito positivo direto aqui: trocaram a receita pelo smartphone na farmácia e puderam enviar faturas digitalmente, sem a distração da mídia. O valor agregado direto do ePA ainda não é claro para muitas pessoas, por isso o vemos mais como uma introdução para permitir que os segurados utilizem a tecnologia. Para evitar obstáculos para médicos e desenvolvedores de software, seguimos de perto os padrões GKV.

Você mencionou smartphones. Então o PKV não depende de cartão eletrônico de saúde (eGK) como o GKV?

Na verdade, evitamos conscientemente o uso do eGK e, em vez disso, confiamos em identidades digitais e smartphones. Isto também se baseia no que está a acontecer a nível da UE, onde também não existe um mapa; O EGK é mais um fenómeno alemão que está verdadeiramente cimentado no sistema de saúde. Acreditamos que o futuro é digital e que a maioria das pessoas, incluindo os pais, ainda estão online. Existe uma solução especial para quem não quer usar smartphone. Aplicações futuras como o check-in online no médico, onde você faz o cadastro via NFC ou tira foto de um código de barras, vão simplificar ainda mais o seu dia a dia.

A identificação única é necessária para todas essas aplicações digitais. Por que o número do seguro saúde (KVNR) é um problema para os segurados privados?

KVNR é a principal chave de acesso à infra-estrutura telemática; sem eles não há nada. Mas aqui encontramos um grande obstáculo que não existe no GKV. Pedimos uma simplificação da dotação KVNR durante cerca de três anos. Agora temos que escrever para cada segurado individualmente e pedir permissão para solicitar o KVNR. Muitos segurados são céticos em relação ao sinal porque não percebem imediatamente os benefícios de forma direta – ao contrário de quando usam o aplicativo, onde os benefícios podem ser experimentados diretamente. No GKV, os números podem ser atribuídos automaticamente a todas as carteiras, o que facilita o processo.

Que desafios você vê?

Para nós, o acesso aos serviços digitais é através de um documento de saúde, que se baseia numa identidade digital. O maior obstáculo hoje está no próprio processo de acesso, o que também se reflete nas classificações, às vezes muito baixas, da App Store de 1,2 a 1,6 estrelas para aplicativos de TI. Por isso, muitas seguradoras oferecem o aplicativo Gematic separadamente para não prejudicar a avaliação do aplicativo de serviço principal.

O principal problema é que a maioria dos cidadãos não sabe o PIN do seu cartão de identificação online. O serviço online para redefinir seu PIN foi descontinuado silenciosa e discretamente pela BMI em dezembro de 2023 devido a custos. Agora você tem que ir ao escritório do cidadão para fazer isso – um obstáculo muito grande. Esperamos que o novo procedimento puramente digital, que não exige PIN ou simplificações por parte da UE, facilite o acesso.

Outro ponto é a utilização de dados de saúde para pesquisas. Os segurados privados estão agora isentos desta obrigação a nível nacional. Isso vai mudar?

A nível nacional, é verdade que não temos base legal para disponibilizar os dados dos segurados privados em centros de dados de investigação. Mas isso muda com o Espaço Europeu de Dados de Saúde (EHDS). O EHDS não faz distinção entre GKV e PKV, mas concentra-se nos residentes. Como resultado, seremos obrigados a fornecer dados a nível da UE e, assim, receberemos uma base jurídica que atualmente não temos na Alemanha. Acolhemos isto porque faz sentido que os dados dos segurados privados também sejam utilizados para melhorar os cuidados.

Como será essa conexão de dados?

Aqui você precisa distinguir entre o uso de dados primários e secundários. Para utilizar os dados primários, que são o fornecimento direto noutros países da UE, existirá uma interface que será disponibilizada pela Associação Nacional dos Fundos Estatutários de Seguro de Saúde e também será utilizada; Aqui levamos em conta por lei. Em termos da utilização de dados secundários, que é o fornecimento de dados de investigação, a implementação exacta ainda não foi esclarecida. Atualmente estamos discutindo se devemos criar nossa própria estrutura ou seguir o plano GKV.

Como é que o PKV contribui para os custos da infraestrutura telemática? Muitas vezes há acusações de que o PKV usa a infraestrutura sem pagar.

Esta alegação é falsa. Contribuímos com parte destes custos, embora o legislador nunca o tenha considerado expressamente no Livro V do Código da Segurança Social. Nas discussões, fala-se frequentemente em cerca de sete por cento. A nossa participação rege-se por um contrato bilateral com a Associação Nacional das Caixas Estatutárias de Seguro de Saúde. Não apenas cobrimos os custos de funcionamento, mas também pagamos retroativamente como “custos de reentrada” para os anos antes de voltarmos a juntar-nos à Gematik em 2020. Adoraríamos que os nossos custos também fossem incluídos na lei, a fim de eliminar informações erradas repetidas.

Os médicos criticam frequentemente a necessidade de digitalização, especialmente porque o sistema nem sempre é estável. No PKV você confia na ação voluntária. Essa é uma maneira melhor?

A voluntariedade parece boa em teoria, mas infelizmente a prática na Alemanha mostra frequentemente que a aplicação só é realmente utilizada quando existe uma obrigação legal. Isto é claramente visto nas receitas eletrónicas e nos certificados eletrónicos de incapacidade para o trabalho (eAU).

A única exceção é o plano eletrônico de atendimento e honorários do dentista (EHKP). Este sistema é estabelecido sem coerção porque oferece a todos um valor acrescentado identificável e significativo: os pacientes não têm documentos, os dentistas recebem confirmação instantânea e podem planear o tratamento e as companhias de seguros de saúde têm um processo totalmente digital. Enquanto este claro valor acrescentado noutras aplicações, como o ePA, ainda não for visível para todos, parece ser necessário um certo compromisso na Alemanha para avançar na digitalização.

(vestir-se)